妻子不治身亡    丈夫寻找说法

              浙江坚定律师事务所  徐玉泉  高级律师

一、案情经过

2014年9月22日，原告杨某妻子因咽喉痛咳嗽伴头晕，在湖州某乡卫生院就诊，经过治疗至25日仍有发烧，建议去上级医院就诊。9月26日患者在某县中医医院门诊就诊，主诉：全身酸痛、乏力、发热3天。现病史：近三天无明显诱因出现全身酸痛、乏力、胸闷，无恶心呕吐、无咳嗽咳痰。既往史：有糖尿病史多年。辅助检查：血常规：WBC7.2*10^9/L,HB86g/L,N76.1%,L10.7%。电解质：钾4.06mmol/L。尿常规：隐血2+，尿蛋白1+。肝胆脾胰B超：脾内异常回声，血管瘤可能。胸片：未见明显异常。7:50测门诊血糖10.37mmol/L（正常值3.6—6.1mmol/L）。初步诊断：发热待查上呼吸道感染？糖尿病。收住院。10:31入住病房，一般检查：体温36.2°C，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压87/62mmHg。11:20输液5%GS250ml。11:30测血糖12.8mmol/L。16:45左右患者突感中上腹不适、呕吐一次，之后意识不清、大汗淋漓、二便失禁。此时血糖28.5mmol/L，17:25血糖33.1mmol/L,之后血气分析显示严重酸中毒，实际剩余碱、标准剩余碱均极度降低。抢救至20:30宣告死亡。

事件发生后，原告方要求复印病历，被告以电脑故障为由拒绝提供住院病历。在某乡政府的帮助下，5个小时后医方将病历打印复印给原告。

2014年9月26日某县卫生局将此案委托浙江省病理尸解中心，对患者的死因进行鉴定（尸解报告编号A4548）。体腔检查中发现：胸骨及左右肋骨多处骨折（抢救按压可致）。尸解小结：主要为弥漫性心肌炎及双侧肺水肿。急性心肌炎可引发心律紊乱，心室纤维颤动而死亡。肺淤血水肿为心力衰竭的表现。

2014年10月12日经委托某市医学会进行医疗损害鉴定，2015年2月6日医学会出具医疗损害鉴定书（医鉴【2015】04号），结论为本案不构成医疗损害。原告方认为，该鉴定书隐瞒了医方的过错行为，并对医方的过错行为进行曲解，是一份不公正的鉴定。由于双方协商不成，原告方只好依法提起诉讼。

二、公开庭审、重新鉴定、依法判决

（一）原告（律师）的观点

甲、医方存在的过错

1、         2014年9月26日早上7:50患者门诊就医时有发热三天，乏力、发热、胸闷的情况下，医方没有预见到可能发生心肌炎，鉴别诊断中没有考虑心肌炎，辅助检查中也没有心功能的相关检查。

2、         患者入住病房后，医方仍然没有预见到可能发生心肌炎，未及时进行急诊心电图检查。

3、         患者入院后检查心率112次/分,血压87/62mmHg,此时患者的休克指数为脉率/收缩压=112/87=1.3（休克指数小于0.5无休克、1.0—1.5休克、大于2.0严重休克），患者处于休克状态，医方没有采取积极措施。

4、         本案患者血糖持续升高，从门诊10.37mmol/L,到病房后输入糖水，11:30血糖12.8 mmol/L，再到4:40血糖28.5 mmol/L。医方对患者血糖的控制不力。加重了患者心肌炎对心肌的损害，终于促发心律失常、心功能衰竭。

乙、医疗损害鉴定书存在的问题

1、         该鉴定的委托人不是司法机关，严格意义上说，此鉴定不是司法鉴定书。

2、         该鉴定的形式不符合司法鉴定的要求，只有鉴定部门盖章、没有鉴定人签字，不符合我国民事诉讼法第七十七条的规定，也不符合《司法鉴定程序通则》第三十五条的规定。

3、         鉴定的内容存在严重偏袒。

在鉴定书“诊治概要”中，故意不提及门诊病例中患者存在“胸闷”的症状；也不提及住院时医方使用5%糖水（GS）的事实，为医方掩盖医疗过失。鉴定人根本没有提到患者入院时就有低血压休克的事实。鉴定认为“急性心肌炎是上呼吸道感染的并发症，急性心肌炎可诱发心律失常，致死性心律失常发病急，不可预见。”呼吸道感染数天，患者出现乏力、胸闷等症状，对于稍有经验的医生都应该考虑到继发心肌炎的可能，并采取心电图、心彩超等检查。但该鉴定书以“不可预见”偏袒医方，有失公正。另外，“分析意见”对于患者血糖的控制问题，认为：医方存在缺陷，但与死于致死性心律失常无因果关系，血糖升高不排除肌体的应激反应。我们认为，血糖升高（糖代谢障碍）可以直接影响心肌代谢加剧患者的心肌炎病情，还可以导致严重的酸中毒致全身代谢紊乱，进一步加重心肌炎病情，促使患者出现心律失常、心功能衰竭。

丙、诊疗行为存在过错，且与患者的死亡存在因果关系

1、         心肌炎的诊治过错  

对于感冒发热数天，出现全身酸痛、乏力、胸闷，生命体征不稳定，且出现休克的患者，医方没有常规考虑到罹患心肌炎能，延误了对心肌炎的诊断诊疗。因此，医方的过失行为与患者的死亡之间存在因果关系。

一般感冒发烧病人经过数天治疗，若出现病情恶化，应该考虑到心肌炎的可能，作心电图、心脏彩超以及化验检查以确诊，但本案中医方未考虑到这种情况，存在诊治上的不足和过失。

2、         糖尿病的治疗过错

糖尿病人的诊治在使用胰岛素并监测血糖的情况下可以使用糖水输液，然而本案医方在已经发现血糖超标时，使用一次胰岛素后，对于血糖的监测并不严密，当患者发生突发昏迷时血糖已经超标近五倍。显然，医方对患者糖尿病的诊治存在过失，同时，由于糖代谢会影响到全身器官包括心脏代谢，因此，对于血糖的控制不当诱发患者出现昏迷的可能性不能排除。

（二）、被告的观点

1、被告的诊疗行为符合规范，不存在医疗过错。

2、医学会的鉴定认定医方不存在过错，诊疗行为与原告亲属的死亡不存在因果关系。

3、法院应当依法采信医学会的鉴定，驳回原告的诉讼请求。

（三）司法鉴定

经过庭审之后，法庭认为原告的观点有一定的合理性，故启动重新鉴定程序。法院委托浙江省某权威司法鉴定机构进行医疗损害司法鉴定，鉴定机构举行了鉴定听证会。在听证会上我们代表患方充分阐述了医方的诊治过失，大部分获得鉴定人的认可。最后鉴定结论，基本支持原告方的观点，认定医方在心肌炎的诊断和治疗上存在过错，但患者本身的已经在就诊时发生了严重的心肌炎，故医方承担轻微责任，拟诊疗过失在患者死亡过程中的参与度为15%左右。

（四）一审判决

   法院在再次开庭后依法作出判决，认定医方在对原告亲属的诊治过程中存在诊疗过失，应当承担20%的赔偿责任，判令被告赔偿原告19万元人民币。

三、原告代理律师小结

   本案是一起心肌炎患者就诊医方未及时发现，最后患者死亡的案例。在拿到医学会的鉴定书之后，原告自知案件败诉几成定局，此时通过朋友找到本代理人。本案的意义在于法院庭审后初步认同原告代理人的观点，没有机械采信当地医学会的鉴定结论，启动了重新鉴定程序，这为案件分清事实、厘清医方是否存在过错奠定了基础。本案提醒患者，选择鉴定机构和鉴定听证会上的充分阐述同样重要！