两岁儿童从十六楼坠落 医方过失承担赔偿责任

两岁儿童从十六楼坠落

医方过失承担赔偿责任

浙江坚定律师事务所　徐玉泉 律师

一、   案情简介

2015年03月24日下午2点过，小瑶瑶（2岁）因十六层楼上阳台玻璃拆除处坠落到楼下草地上，当即被送到当地红会医院。15:17分入院急诊，B超提示左侧腹腔积液，给予输液治疗，因建议家属转院而转到某大学附属儿童医院。16:02患儿儿童医院急诊，主诉：高处坠落1小时。检查：患儿神清，呼之能应，额部及胸部可见皮肤檫伤，四肢有自主活动，无昏迷、无恶心呕吐，无呼吸困难。双侧瞳孔等大等圆，对光有，四肢有活动，腹膨隆，腹肌紧张，四肢冷，GCS(格拉斯哥昏迷评分)14分，呼吸尚平稳，T36.7°，R34次╱分，P186次╱分，BP100╱63 mmHg,Spo292-97%,鼻导管吸氧。B超提示：腹腔盆腔积液，透声差。诊断：高处坠落伤，失血性休克。开始医生反复催促小瑶瑶亲属缴纳住院费，患方要求先抢救、因临时到医院没带现金，医生说不立即缴费会停止抢救，患方只好派亲属去取钱交费。

18:00护理记录BP72╱45mmHg，给予输血。19：00患儿烦躁不安，予以水合氯醛镇静。监护病房监护记录：17:00腹围47.5㎝；21:10腹围50.5㎝；22：05腹围52㎝。化验：16:39分 Hb88g╱L；20:00分 Hb57g╱L（据病程录）。20:00送放射科做CT检查，排队序号61、63号（电子显示屏显示）。

22:30左右医生和患方说需要手术，患方说我们就是要求手术，医生说主任医生在路上。后来小瑶瑶父母又催了多次，医生让患方到手术室门口等，大约23:20左右来了一男一女两位年纪较大的手术医生，随后患儿被送进手术室。之后在手术室旁的小房间，手术医生让瑶瑶父母签字手术，并告知手术需要输血。男手术医生说：如果肠子未破，可以用腹腔里的血，若肠子破了就无法用了，需要外面血库调血。再后来，手术医生出来说，小孩子一打麻醉就无法呼吸了。23:55告知：患儿气道出血，随时可能死亡，要求家属签字。十几分钟后手术医生就告知患儿在进行心肺复苏。25日凌晨1:06分宣告患儿死亡。死亡诊断：高处坠落伤、腹部闭合伤、肺挫伤肺出血、失血性休克等。

医方催促患方尽快处理尸体、办理死亡结账手续，同时，由于小孩坠楼事件已经有人报警，第二天在警方做笔录后有关人士的提醒之下，小瑶瑶父母认为医方未尽抢救之责，遂与医院产生纠纷。

二、尸体解剖后提起诉讼

经过浙江坚定律师事务所代理律师审查案件的病历资料后，代理人认为存在某些医疗过失，但仍有疑点，需要依法进行尸体解剖以查明确切的死亡原因。

2015年3月31日，医患共同委托杭州华硕司法鉴定所对患儿尸体进行病理解剖，结论为：系多脏器出血，肝脏破裂、后腹膜巨大血肿，最终导致失血性休克死亡。从尸解所见可以看出，肝脏破裂是腹部活动性出血的主要来源，肠系膜、腹腔后腹膜血肿、肺挫伤均为血肿或瘀血。患儿的颅内及大脑没有损伤。

5月12日患方依法向杭州市下城区人民法院提起诉讼，患方认为，入院后，被告医生告知原告患儿有“内出血”，原告要求尽快手术。被告告知暂时保守治疗。原告反复问医生病情，被告医生告知要查清楚才能开刀。23点之后才进手术室，从患儿入院至死亡九个小时。原告认为，肝脏挫伤、腹腔积液诊断明确，血压不断下降、血色素下降、腹围不断增加，剖腹探查的适应症早就存在，CT到当晚8：00时多才做，被告的诊疗没有按照急诊的规范进行处置，存在明显的过失，应当依法承担侵权责任。

2015年7月17日和2016年5月3日经过两次法庭证据交换和质证，法院将此案委托绍兴文理学院司法鉴定中心进行医疗损害司法鉴定。

三、   鉴定听证和鉴定意见

我们代表患方参与鉴定，听证时发表以下意见：

1、为明确出血部位，进行尸体解剖。2015年3月31日，为查明死亡的出血部位，原被告共同委托杭州华硕司法鉴定所对患儿尸体进行病理解剖，结论为：系多脏器出血，最终导致失血性休克死亡。从尸解所见可以看出，肝脏破裂是腹部活动性出血的主要来源，肠系膜、腹腔血肿、肺挫伤均为血肿或瘀血。患儿的颅内及大脑没有损伤。

2、医方存在的过失以及与患儿死亡的因果关系

1）、医方从患儿入院到决定手术，用时约9个小时，延误手术时机。

入院后，医生告知原告患儿有“内出血”，原告要求尽快手术，医生告知暂时保守治疗。原告反复问医生病情，被告医生告知要查清楚才能开刀。23点之后才进手术室，从患儿16时入院至手术室耗时9个多小时。

2）、从医疗记录看，患儿早已经存在急诊剖腹手术适应症。

18:00护理记录BP72╱45mmHg，给予输血。19：00患儿烦躁不安，予以水合氯醛镇静。监护病房监护记录：17:00腹围47.5㎝；21:10腹围50.5㎝；22：05腹围52㎝。化验：16:39分 Hb88g╱L；20:00分 Hb57g╱L（据病程录）。

我们认为，肝脏挫伤、腹腔积液诊断明确，血压不断下降、血色素下降、腹围不断增加，剖腹探查的适应症早就存在。

3）、CT检查延误，医方对患儿的病情的判断存在严重偏差。

CT为何要到晚8：00时多才做，此时离患儿入院已经四个多小时，若急诊CT排除颅内致命伤，就应该尽快剖腹止血处理。

综上所述，本案急诊患儿医方诊疗时并没有按照急诊检查处理，在已经明确肝挫伤、失血性休克进行性发展的情况未及时进行剖腹探查止血，而实际情况是医院没有手术医生在场，本该入院短期内手术的患儿结果九个多小时才决定手术。

因此，医方的诊疗存在明显的过失，延误了手术时机，失去了手术止血抢救病人的机会，与患儿的死亡存在因果关系。

听证会后的补充意见：在听证过程中，关于本案“后腹膜血肿是否需要手术治疗，腹部剖腹探查有无手术适应症”的问题，作如下补充，并随后附上有关文献资料供鉴定人参考。

1）、关于本案患儿的腹部出血问题。根据尸体解剖描述，后腹膜广泛血肿，腹腔积液380ml。成年人正常总血量约占7%-8%。一个体重60kg的成年人,血液总量约为4200-4800亳升。当出血量超过30%约1200毫升时,就会发生休克危及生命。儿童的总血量适当会高些，正常发育两岁儿童体重约12kg,按10%计算她的总血量为1200ml。当该患儿失血1200*30%=360ml即会出现休克。本案患儿腹腔积血就达380ml已经危及生命，该血液的来源系肝破裂可能性最大，再加上有腹膜后积血存在，失血的数量已经非常可观。结合病情的进展，具有手术适应症，应当及时进行手术。

2）、根据权威教科书规定的医疗规范，单纯肝破裂出血量大就有手术适应症，腹膜后血肿“多数需行剖腹探查”。第五版高等医药院校教材《外科学》“腹膜后血肿”的治疗方面：“因腹膜后血肿常伴大血管或内脏损伤，因此多数需行剖腹探查。”第八版全国高等学校教材《外科学》“腹膜后血肿”的治疗方面：“除积极防治休克和感染外，多数需行剖腹探查，因腹膜后血肿常伴有大血管或内脏损伤。”

  因此，即使是单纯腹膜后血肿，在出血点来源不明的情况下，也应该进行剖腹探查，尽力寻找出血点并控制出血。

3）、根据众多医疗论文文献报道，腹膜后血肿手术中不能找到出血部位的毕竟是少数，大多数是可以通过找到出血部位通过止血达到挽救生命的目的。

4）、医方（被告医院外科主任）以“若进行剖腹手术，患儿会死得更快”的说法，只可能发生在后腹膜血肿的出血部位不能找到或弥漫性出血的情况，大多数情况下是不会发生的。因此，医方以上说法无非是为自己没有及时手术寻找理由，如此辩解显得苍白无力，医方在长达数小时的时间内未进行手术探查与医疗规范相悖。

因此，本案患儿颅内情况良好，腹腔内脏进行性大出血已经明确的情况下，已经完全具有手术剖腹探查的适应症，医方违反常规延误时间七个小时才决定手术，最后因为发生DIC导致气道渗血不能麻醉，以致无法手术，丧失了最后挽救生命的机会。

医方听证时的意见如下：

1、医方对小瑶瑶的诊疗及抢救过程正确、及时，符合医学规范。

2、患儿在进入我院后，一直予以积极抢救、检查和治疗，未耽误患儿的救治。

3、治疗方式选择符合规范。患儿从6楼坠下是否需要手术治疗以及如何手术治疗，在条件允许时均需要有合理充分的评估。患儿入院时已经离外伤时间2小时，血色素仍有88g/L,血压100/63mmhg,有保守治疗的条件。患儿在治疗过程中逐渐出现急性肺挫裂伤的典型症状，CT提示两肺挫裂伤，肺出血，纵膈积气，少量气胸。随病情进展，逐渐出现呼吸费力，氧合不耐受，二氧化碳分压上升，开始需要面罩吸氧，进一步需要气管插管，并有气道出血，病程符合典型的肺爆震伤后的急性呼吸窘迫，对于肺挫裂伤导致呼吸窘迫的治疗原则是：保守治疗、加强肺组织和氧能力、适当限制液体输入。

4、患儿入院后经输血等对症处理，血色素仍未改善（63g/L）,并且腹部肿胀有逐渐加重。以此为依据考虑进行手术探查，也是符合诊疗规范的。

   2016年5月10日出具绍文司鉴【2015】临鉴第2024号鉴定意见书。意见分析认为，1、患儿系16楼高出坠落，存在多发伤、复合伤，入院后医方予重症监护，积极抗休克等方法符合诊疗规范，但当抗休克后生命体征仍然不稳定，出血量继续增加时选择手术治疗的时机不够果断。………，直到23时30分患儿才送入手术室，使患儿错过了最佳的手术抢救时机。2、3月24日16时43分血气分析，和17时57分、22时血气分析对比，均提示代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，且进展明显，需尽早气管插管改善通气。但医方只给鼻导管吸氧，21:40改为面罩吸氧，直到22时35分医嘱气管插管，存在不足。以上情况说明医方未尽高度注意义务，存在医疗过错。因此，医方的诊疗行为过失与患儿的死亡之间存在一定的因果关系。参与度拟为5——10%。

四、   庭审判决

2016年7月7日经过庭审，患方肯定了鉴定书认定的医方的过失，但强调发生这个过失的原因是被告医院普外科急诊手术医生没有及时到位：根据《医疗技术临床应用管理办法》的规定，医疗机构应当建立手术分级制度，根据风险性和难易程度不同，手术分为一至四级，从易到难。四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。本案是复合伤，无疑是四级手术，需要高级职称的普外专家才可以操作。由于当时未有高级专家在病房，这才是导致手术延迟的原因。医方的抗辩是：患儿入院时医生已经下班；专家下班后没有法定义务及时赶到医院，不能苛求专家医生时时刻刻在病房中；就疾病本身而言，肝破裂即使手术治疗也难免死亡。2016年9月9日一审法院作出（2016）浙0103民初4104号判决，判决书认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。结合鉴定意见患者的病情和参与度，判决医方赔偿原告死亡赔偿金等合计人民币87578元。

笔者按：本案的赔偿数额虽然不高，就小儿从十六楼坠楼事件来讲，主要责任在于监护人的监护不力。但本案的意义在于，在高楼小儿坠楼事件发生后，病情往往系复合伤、多发伤，给医务人员的诊治增加了难度，但作为医务人员即使明知病情复查疑难也应该尽全力救治生命，这是医疗特种行业的要求，若怠于履行救死扶伤之职责或技术不过硬，就应承担侵权之责任。