胃坏死医方不认错   司法鉴定分清是非

胃坏死医方不认错

司法鉴定分清是非

浙江坚定律师事务所   徐玉泉 高级律师

一、案情简介

2015年11月6日55岁的陈先生因发现早期食管癌入住浙大某医院，经过进一步检查，CT提示：食管胸中段局部管腔稍增厚；超声胃镜提示：考虑食管癌（T1N0Mx），诊断为：食管癌。11月16日主刀医生接台连续手术，从下午五点至晚上九点半给陈先生做了“腔镜三切口食管癌根治术”，采用管胃代食管手术方式。陈术后连续发烧，并从胸腔引流管、颈部引流管和胃肠减压管引流出大量淡血性液体，经造影CT检查提示：食管胃吻合口瘘，纵膈积气，右侧胸腔造影剂漏出，右侧气胸，双侧胸腔积液等。19日下午陈的家人发现胃管引流出的液体有恶臭，向护士汇报没重视，之后几天一直向医护人员反映，但他们回答是正常的。11月24日晚急诊再次手术，术中发现管胃约2/5坏死，胸腔大量不凝血液及血凝块(共约400ml)，有恶臭。行坏死管胃切除术+食管颈部造瘘术+胃造瘘术。随后加强抗感染和营养支持治疗，但反复感染发热。因消化道已经中断无法进食，陈完全依靠胃造瘘管打流质和输液维持生存。后续治疗是待其体质恢复后进行以肠管代食管的第三次手术，重建消化道，然而由此产生的费用将是巨大的。术后一月余陈的医疗费已近二十万元，这与当初被告知的该手术需要七八万元的医疗费相差甚远，尚有后期的巨额费用，陈无奈只好谋求与医院协商，但医方认为其不存在医疗过失（错）。

因为医方不认为自己的诊疗行为有过错，协商没有了前提，陈先生只好委托我们于2015年12月17日向杭州市上城区人民法院提起民事医疗侵权之诉讼。

二、争议焦点

患方认为，医生连续接台手术从早上九点到晚上九点过，这不但不利于医生自身的健康，更是对患者生命健康的漠视。一方面，在医生极度疲劳的状态下，手术的精准度必然会下降，其道理与“疲劳驾驶”相似；另一方面，从病历资料的记载，陈先生食管癌术后存在吻合口持续出血（除了引流出体外的大量淡血性液体之外，再次手术术中在胸腔中发现大量血液和血凝块），也存在吻合口瘘和组织（管胃部分）坏死，这与手术时可能损伤管胃近端的营养血管、缝合吻合时操作不当、游离牵拉管胃张力过大等因素有关，这是术后一周内出现的问题，与手术有密切的关联。同时，医方对患者术后的病情观察不仔细，陈及亲属多次反映有恶臭，说明其实已经发生感染组织坏死，但医护人员没有引起足够的重视，直到24日才急诊手术。医方的诊治存在明显的过失（错），医方应当承担侵权责任。

医方认为，首先，根据患者胸部增强CT、PET-CT、超声胃镜等相关检查结果，医方在告知手术风险并获得其同意后，行“腔镜三切口食管癌根治术”，指征明确。其次，医方术中操作符合手术规范，手术经过顺利，术中将胃管送入吻合口下方500px之后，再次查看吻合口血供良好无张力，才予吻合口后方放置颈部负压引流管后关闭颈部切口，手术操作无任何不当。患者术后出现吻合口漏，系食管癌根治术后不能完全避免的手术并发症，术前已经充分告知风险。第三，医方对患者的吻合口漏的诊治是及时有效的。11月24日患者连续两日发热、胸部隐痛不适、超敏反应蛋白持续升高时，既考虑吻合口漏的可能，并予以胸腔胃造影检查和调整治疗方案，24日晚确诊后急诊做“坏死管胃切除术+食管颈部造瘘术”，治疗及时，措施得当，无任何延误。因此，医方不应承担侵权赔偿责任。

三、司法鉴定

2016年12月中旬，患方委托律师提起诉讼之后，经过法庭组织的证据交换、证据质证，确定双方的争议焦点，法庭将此案委托杭州市医学会进行医疗损害鉴定，在经过鉴定部门的鉴定人抽签后，终于在2016年6月30日下午举行鉴定听证会，五位鉴定人充分听取医患双方的意见后，于7月14日出具杭州医鉴【2016】044号医疗损害鉴定书。鉴定书认定医方诊断明确，有手术指征，手术方式选择恰当，术前有相关的知情同意告知，管状胃的慢性缺血坏死不能排除与管状胃在胸腔纵膈床内局部受压有关，该情形出现后没有上级医生参与。。。。医方的过错与患者目前的全身营养状况差，尚不能行消化道重建手术有一定关系。

四、和解与撤诉

2016年8月18日医患双方经过多次沟通，达成和解协议，由医方承担陈先生后期第三次手术——结肠代食道术，直至治疗结束时的治疗费用（预计在五十万元），对于前期的医疗费用待治疗结束后医方给予人道主义考虑，协议签订后由患方向法院提请撤诉。9月12日法院裁定陈先生撤回起诉。

综上，在医患纠纷矛盾剧烈的当下，事发当初医患双方观点完全相反针锋相对，医方并不认为自己存在诊治过失（错），患者亲属虽然请教了许多医疗业内人士，内心始终无法确认医方是否存在过失（错）。最后，经过专业的医疗诉讼律师的审阅，结合律师的医疗和诉讼经验，在提起诉讼时能比较准确地把握诉讼事实和诉讼方向，在鉴定听证时可以充分阐述医方的诊疗不足并获得鉴定人的认可，这是确保案件胜诉的关键。本案的撤诉是基于患者仍然需要在此医院就诊（在其他医院不敢或无法接收），同时，医方也认识到自己诊治过失并作出让步，才能达成和解协议。这也是一种解决医疗纠纷的良好途径。